Technique
Patient vigile, neuroleptanalgésie, dialogue durant toute l’intervention, décubitus latéral, anesthésie locale jusqu’au massif articulaire, contrôle radioscopique systématique
Herniectomie à la pince, discectomie au laser par vaporisation à hautes énergies et à la pince, puis thermodiscoplastie au laser à basses énergies complété par la radiofréquence pour obtenir un rétrécissement du nucléus restant et une dénervation localisée
La vision endoscopique directe permet d’élargir le foramen et de forer, au laser à tir latéral éventuellement, un passage dans le disque et la hernie.
Le patient peut se lever quelques heures après l’intervention. Le lendemain il rentre chez lui en voiture particulière, demi assis.
Résultats
Critères d’inclusion: lombosciatique par hernie discale résistante au traitement médical bien conduit durant 3 mois sur rachis vierge de toute intervention chirurgicale.
Critères d’exclusion: hernie exclue avec fragment migré de plus de 10 mm, syndrome de la queue de cheval, parésie distale dont la cotation est inférieure à 3, canal étroit central, spondylolisthésis associé.
Discussion
Avantages de la chirurgie endoscopique par rapport à la chirurgie discale conventionnelle :
1- 0% mortalité et morbidité minime (<1%)
2- durée d’hospitalisation minime, possibilité de chirurgie ambulatoire
3- invasivité minimale, tant d’un point de vue physique que psychologique
4- incision de 6 à 8 millimètres
5- reprise de travail rapide
6- anesthésie locale et neuroleptanalgésie
7- lever quelques heures après l’intervention, rééducation immédiate
8- préservation de la mobilité du disque
9- visualisation directe et confirmation de la discectomie
10- possibilité d’opérer plusieurs étages dans le même temps opératoire sans alourdir la procédure
12- pas de contre-indication chez les patients obèses, emphysémateux, du 4ème âge ou présentant une cardiopathie majeure
Avantages du laser en complément à la chirurgie endoscopique :
1- possibilité d’hémostase des vaisseaux péridiscaux
2- facilite la pénétration des disques à paroi épaisse
3-effet de dénervation par destruction des fibres amyéliniques nociceptives de l’annulus et du nerf sinu-vertébral pour soulager la douleur discogénique
4- la thermodiscoplastie: le laser Holmium ( aux basses énergies non destructrices) a un effet de serrage des fibres de collagènes et du tissu discal protrusif (shrinkage)
5- aux hautes énergies, effet de décompression par vaporisation discale; si une foraminoplastie est nécessaire, la vaporisation osseuse est possible pour amincir l’os et faciliter le travail d’une tréphine
Avantages de l’association laser-endoscopie par rapport aux autres techniques miniinvasives:
1- comparativement à la chémonucléolyse, cette technique a l’avantage de ne présenter aucune contre-indication en particulier allergique, et surtout n’est pas grevée de suites douloureuses pendant 3 mois (30% des cas avec la papaïne)
2- comparée à la technique endoscopique interlamaire de Destandau faite sous anesthésie générale en décubitus ventral , notre technique parait moins invasive puisque effectuée en décubitus latéral sous anesthésie locale, sans exérèse de ligament jaune, donc sans risque de fibrose.
Avantages de l’association laser-endoscopie sur le laser utilisé isolément dans la nucléolyse laser percutanée
La fibre laser qui suit le trajet d’une aiguille intradiscale de 18G
1- se limite à vaporiser la partie centrale du disque,
2- son effet peut se compliquer de douleurs discogéniques durant quelques jours post-opératoires que notre technique évite par ses possibilités de lavage par l’irrigation per-opératoire.
Avantages du laser par rapport à la radiofréquence (électrode bipolaire spécifique à 1,7 Mégahertz): l’effet de la RF est limité à l’hémostase péridiscale et à la thermodiscoplastie
Risques :
Irritation temporaire d’une racine avec dysesthésies durant quelques jours chez 3% des patients. Aucune complication neurologique, vasculaire ou infectieuse grave n’est à déplorer
Conclusion :
La qualité, la rapidité des résultats et la polyvalence du laser - ouverture de la paroi discale et de la hernie, vaporisation discale, thermomodulation, foraminoplastie ostéo-ligamentaire, coagulation des vaisseaux foraminaux et péridiscaux - en font une technique de choix
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